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  Vertragsarztangelegenheiten

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• BSG, 09.04.2008 - B 6 KA 34/07 R

  Wirtschaftlichkeitsprüfung - Änderung der materiell-rechtlichen Vorgaben - …

  Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 29.01.2014 - L 3 KA 61/12

  Dort haben die Landesverbände der Krankenkassen und die Verbände der Ersatzkassen gemeinsam mit der KZV von der ihnen gesetzlich eingeräumten Befugnis Gebrauch gemacht, für Niedersachsen über die in § 106 Abs. 2 SGB V hinaus vorgesehenen Prüfungsverfahren (Auffälligkeits- und Zufälligkeitsprüfungen) zusätzlich eine Prüfung zahnärztlicher Leistungen auch nach Durchschnittswerten zu vereinbaren (vgl zur Berechtigung der Vertragspartner für den Abschluss solcher Prüfvereinbarungen BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 18).

  Die materiell-rechtlichen Grundsätze der Wirtschaftlichkeitsprüfung und ihr Gegenstand richten sich hingegen - zumindest dann, wenn nichts anderes gesetzlich ausdrücklich angeordnet ist - nach den Vorschriften, die im jeweils geprüften Zeitraum gegolten haben (vgl hierzu BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 18 mwN).

• BSG, 23.02.2005 - B 6 KA 72/03 R

  Vertragsarzt - Wirtschaftlichkeitsprüfung - Anwendung der repräsentativen …

  Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 29.01.2014 - L 3 KA 61/12

  Dies ist rechtswidrig, weil die Vorgaben der Übergangs-Prüfvereinbarung vom 15. Januar 2008 für die Wirtschaftlichkeitsprüfung - einschließlich der dort vorgesehenen Prüfmethode einer statistischen Vergleichsprüfung auf Basis einzelner Spartenfallwerte - für den Beschwerdeausschuss bindend sind (vgl hierzu BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 8).

  Eine andere als die dort vorgesehene(n) Prüfmethode(n) dürfen die Ausschüsse nur noch vor dem Hintergrund des Gebots der "effektiven Wirtschaftlichkeitsprüfung" (…vgl hierzu BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 47) auswählen, nämlich wenn sich im Einzelfall die Prüfmethode(n) "als nicht aussagekräftig oder nicht durchführbar" erweist bzw erweisen (vgl hierzu BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 8).

• BSG, 06.09.2000 - B 6 KA 24/99 R

  Feststellung der Unwirtschaftlichkeit der Verordnungsweise

  Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 29.01.2014 - L 3 KA 61/12

  Ergibt die Prüfung, dass der Behandlungsaufwand des (Zahn-)Arztes je Fall bei dem Gesamtfallwert, bei Sparten- oder bei Einzelleistungswerten in einem offensichtlichen Missverhältnis zum durchschnittlichen Aufwand der Vergleichsgruppe steht, dh, ihn in einem Ausmaß überschreitet, das sich im Regelfall nicht mehr durch Unterschiede in der Praxisstruktur oder in den Behandlungsnotwendigkeiten erklären lässt, hat das die Wirkung eines Anscheinsbeweises der Unwirtschaftlichkeit (stRspr; vgl hierzu ua BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 50, 51 und 57).

 
• BSG, 31.07.1991 - 6 RKa 12/89

  Unterlassen einer notwendigen Beiladung, Honorarkürzungsbescheid aufgrund einer …

  Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 29.01.2014 - L 3 KA 61/12

  Auch von Amts wegen können Zweifel an der Aussagekraft eines Spartenfallwertvergleichs nicht erkannt werden; vielmehr hat das BSG darauf hingewiesen, dass ein solcher Vergleich die Wirtschaftlichkeitsprüfung bei den Zahnärzten verbessern kann (vgl hierzu BSGE 69, 138 (144)).
• BSG, 11.12.2002 - B 6 KA 1/02 R

  Wirtschaftlichkeitsprüfung - keine Bildung engerer Vergleichsgruppen bei Arzt mit …

  Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 29.01.2014 - L 3 KA 61/12

  Dabei obliegt die Darlegungs- und Feststellungslast für besondere, einen höheren Behandlungsaufwand rechtfertigende atypische Umstände wie Praxisbesonderheiten oder die sog kompensierenden Einsparungen dem (Zahn-)Arzt (…vgl hierzu BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 54 mwN; BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 57).
• BSG, 18.06.1997 - 6 RKa 52/96

  Bestimmung der Grenze zum offensichtlichen Mißverhältnis in der …

  Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 29.01.2014 - L 3 KA 61/12

  Deshalb müssen die Auswirkungen anerkannter Praxisbesonderheiten auch von den Prüfungsausschüssen bestimmt, quantifiziert und ggf von den zu vergleichenden Kosten abgezogen werden - und zwar bevor die Kosten des geprüften (Zahn-)Arztes mit den Durchschnittskosten anderer (Zahn-)Arztpraxen verglichen werden (vgl hierzu BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 41).
• BSG, 09.03.1994 - 6 RKa 18/92

  RLV 2009 - Verlangen Sie eine Offenlegung der Fallwertberechnung

  Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 29.01.2014 - L 3 KA 61/12

  a) In der Rechtsprechung des BSG ist seit annähernd zwei Jahrzehnten geklärt, dass besondere, einen höheren Behandlungsaufwand rechtfertigende Umstände bereits auf der ersten Stufe der Wirtschaftlichkeitsprüfung ermittelt und quantifiziert werden müssen (vgl hierzu BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 23).
• BSG, 09.06.1999 - B 6 KA 21/98 R

  Wirtschaftlichkeitsprüfung - statistische Prüfmethode - Vergleich mit eigenen …

  Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 29.01.2014 - L 3 KA 61/12

  Eine andere als die dort vorgesehene(n) Prüfmethode(n) dürfen die Ausschüsse nur noch vor dem Hintergrund des Gebots der "effektiven Wirtschaftlichkeitsprüfung" (vgl hierzu BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 47) auswählen, nämlich wenn sich im Einzelfall die Prüfmethode(n) "als nicht aussagekräftig oder nicht durchführbar" erweist bzw erweisen (…vgl hierzu BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 8).
• BSG, 16.07.2003 - B 6 KA 14/02 R

  Statistische Wirtschaftlichkeitsprüfung - Begründung - Honorarkürzungsbescheid - …

  Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 29.01.2014 - L 3 KA 61/12

  Anhaltspunkte dafür, dass einzelne der hier in Frage kommenden Sparten für die Vergleichsgruppe (aller Vertragszahnärzte) atypische Leistungen enthalten (vgl zu diesem Ausschlussgrund für einen Spartenvergleich BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 2), liegen nicht vor.
• BSG, 27.06.2001 - B 6 KA 43/00 R

  Wirtschaftlichkeitsprüfung - Mund-, Kiefer-, Gesichtschirurg - …

  Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 29.01.2014 - L 3 KA 61/12

  Dabei obliegt die Darlegungs- und Feststellungslast für besondere, einen höheren Behandlungsaufwand rechtfertigende atypische Umstände wie Praxisbesonderheiten oder die sog kompensierenden Einsparungen dem (Zahn-)Arzt (vgl hierzu BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 54 mwN;… BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 57).
• BSG, 06.09.2000 - B 6 KA 46/99 R

  Festsetzung eines Arzneimittelregresses - Prüfungsausschuß - Wirtschaftlichkeit …
• BSG, 10.05.2000 - B 6 KA 25/99 R

  Wirtschaftlichkeitsprüfung der Prüfgremien bei hohem Anteil an ausländischen …
• BSG, 20.09.1995 - 6 RKa 56/94

  Festsetzung von Schadenersatzansprüchen wegen unzulässiger Arzneiverordnungen …